Příručka je určena všem zubním lékařům, měla by jim pomoci při řešení každodenních odborných problémů, ale také přiblížit nové metody a postupy.
Publikace je jakousi „kuchařkou“ pro zubní lékaře. Pracovní postupy z jednotlivých stomatologických oborů jsou zpracované ve formě tabulek, což Vám pomůže v rychlé orientaci. Doplňované a aktualizované texty Vám budou průběžně přinášet informace i o nových postupech a metodách.
Obsah
1.Úvod, obsah
2.Převadzkování stomatologické praxe
3.Konzervační stomatologie
4.Dětská stomatologie
5.Ortodoncie
6.Parodontológie
7.Protetika
8.Chirurgie
9.Anestézie
10.Rentgenologie
11.Pacienti se zdravotním rizikem
12.Antibiotika v stomatologii
13.Genetika
Spravovaní publikace
12/9 Antimikrobní léčba za speciálních okolností
12/9.1 Antimikrobní terapie v graviditě a při laktaci
Zcela beze zbytku platí, že v těhotenství a v době laktace se žena medikamentózně zajišťuje jen v nezbytně nutných a řádně indikovaných případech známými a dostatečně klinicky ověřenými léčivy, resp. antibiotiky.
Antibiotika v těhotenství
K podávání léčiv v těhotenství včetně antibiotik, která představují vždy určitou noxu, je budoucí zárodek či plod v různých stádiích svého vývoje různě citlivý. Nejzranitelnější období nastává v době mezi 15. a 55. dnem gravidity, kdy dochází k organogenezi a morfologicky se vyvíjejí všechny tělesné orgány. Bohužel si v této době často budoucí matka ani neuvědomuje, že je gravidní, a to představuje násobení rizika poškození zárodku. V dalších vývojových fázích již nedochází k morfologickým malformacím, ale spíše je dána možnost funkčního postižení, které se projeví později.
Významným předělem vedoucím k významnějšímu zájmu o bezpečnou farmakoterapii v těhotenství byla nechvalně proslulá "thalidomidová aféra" v 50. letech minulého století. Paradoxně právě thalidomid (přípravek Contergan) byl označován jako bezpečný přípravek ke zvládání ranních nevolností u těhotných žen a výsledkem pak bylo narození více než 10 000 těžce malformovaných dětí. Byla proto vytvořena některá zásadní kritéria pro hodnocení rizika léčiv v těhotenství. Tato řazení a doporučení se však mohou i geograficky lišit. Jeden z nejznámějších modelů hodnocení existuje v USA při americké lékové agentuře FDA (jeho popis je podán v kap. 12/8.2 str. 4). V jiných regionech jsou ještě důkladnější (např. v Austrálii nebo v Německu).
Doporučení pro praxi
Některá doporučení při podávání léčiv, včetně ATB, v těhotenství:
•zásadně volit léčivo (ATB), které je dostatečně ověřené v klinické praxi a se kterým jsou dlouhodobé zkušenosti,
•nepodávat žádný nový módní zaváděný přípravek i přes deklarovanou "bezpečnost",
•pečlivě zvažovat přerušení již zavedené účinné antimikrobní léčby, aby se onemocnění pro plod nestalo větším rizikem než zavedená terapie.
Výběr ATB v těhotenství
Zpravidla bez omezení lze gravidním podat betalaktamová ATB (s výjimkou klinicky zcela bezpečně neprověřených nových penicilinů a cefalosporinů včetně přípravků s inhibitory betalaktamáz), makrolidy, kde by v budoucnu měla platit přednostní preskripce roxithromycinu před spiramycinem) a také s určitou opatrností linkosamidy, pokud není přítomna jaterní porucha. Nezapomíná se ani na změnu farmakokinetiky s postupujícím stupněm těhotenství a v době od 34. týdne gravidity se doporučuje zvýšit podávané množství ATB asi o 50 %.
Antibiotika v laktaci
Jako hlavní zásada platí, že matka nesmí být léčena ATB, pro která platí kontraindikace jejich podávání dětem. V laktaci se považují za relativně bezpečná ta ATB, která přestupují do mateřského mléka jen ve velmi malém množství. Patří mezi ně zejména peniciliny, cefalosporiny a makrolidy. V případě nutnosti u závažných stavů lze podat i aminoglykosidy, ale zde je již nutné zvažovat doporučované přerušení laktace. Vždy se však v těchto případech musí brát v úvahu možnost poškození střevní flóry kojence a jeho možná alergizace. Radí se střídat kojení s podáváním láhve, nebo kojení úplně přerušit. Pokud se kojení přeruší, je vhodné v průběhu terapie pravidelně odsávat mateřské mléko, aby se tak pokračovalo ve stimulaci jeho tvorby a laktace se neztratila.
Tetracykliny pronikají do mateřského mléka málo, ale doporučuje se jim vyhnout pro možné riziko inhibice růstu kostí a poruch tvrdých zubních tkání (= kontraindikace podání dětem). Problematické je rovněž i podávání sulfonamidů, zejména platí přísná kontraindikace jejich podání matkám dětí trpících hyperbilirubinémií nebo nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.
Bezpečnost metronidazolu je velmi sporná, protože významněji proniká do mateřského mléka (až 36 % dávky podané matce) a to překračuje všeobecně přijímanou arbitrární hranici 10 %. Jeho indikace se musí pečlivě uvážit. Pokud to lze indikovat, doporučuje se zavést jako alternativní terapii amoxicilin/ kys. klavulanová.Stomatolog je občas postaven před úkol zahájit antibiotickou terapii u těhotné ženy. Pro své informované rozhodnutí - a to neplatí pouze pro léčbu ATB, ale i pro ostatní léčiva - nachází jenom velice obtížně objektivní informace. Většina dostupných zdrojů informací o léčivech, ať již v podobě manuálů, kompendií či elektronických databází obsahuje informace značně obecné a často jen povrchní. Konkrétní klasifikace případných rizik či výhod většinou chybí. To pak může v praxi vést k podání nevhodného léčiva, nebo v opačném případě k "alibistickému: pro jistotu" nepoužití či přerušení jinak zcela indikovaného farmakoterapeutického zajištění.
Autor: MUDr. Vladimír Ščigel
Stomatologická ambulance pro rizikové pacienty IKEM, Praha
Redakce: prim. MUDr. Markyta Bártová
Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze
Zoznam autorov
•MUDr. Tomáš Bartoň
•prof. MUDr. Jindřich Pazdera, CSc.
•MUDr. Robert Houba
•doc. MUDr. Pavel Poleník, CSc.
•prof. MUDr. Jan Kilian, DrSc.
•prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc.
•MUDr. Jana Krňoulová
•MUDr. Vladimír Ščigel
